lunedì 28 aprile 2014

Il Lunedì del Locandiere

Come vi si era anticipato, a partire da oggi e per qualche settimana (due...tre...boh, devo vedere), parleremo di cose bruttine a vedersi che, però, non sono poi così rare ai giorni nostri. Gli amanti dell'orrido andranno in visibilio a vedere occhietti vari più o meno prostrati da condizioni patologiche e non.
Ma andiamo per ordine. Si parla di occhi, occhi che non sono nella condizione normale, ma sono andati incontro a fenomeni particolari. Già, perché un occhio rosso, almeno per quello che ci hanno insegnato, può significare qualsiasi cosa: da un raffreddore ad una reazione allergica, da una cheratite microbica ad una lente a contatto stretta. Oggi e i prossimi Lunedì vedremo alcune di queste condizioni, prese dalla galleria degli orrori che ho dovuto studiare per un paio di esami. Siete pronti? Andiamo!

Apologia: prima di iniziare è giusto fare un piccolissimo disclaimer, della serie: "leggete a vostro rischio e pericolo". In primis ci tenevo a dire che il mio corso di laurea (quello di Ottica & Optometria) ci prepara al mondo del lavoro in qualità di ottici e optometristi; cioè una di quelle figure, che in pochi conoscono, che affianca il medico (oculista) ed altre figure professionali (ortottisti) nel seguire persone che possono o non possono avere problematiche agli occhi. Perché vi dico questo? Vi dirò, parlando spesso tra amici o conoscenti esce la classica domanda imbarazzante: ma che cosa studi??? Alla cui il sottoscritto risponde: Ottica e optometria. Successivamente c'è l'affermazione: ah, allora studi per diventare oculista.
Se magari! Nel senso, se in 3-4 anni riuscissi a diventare oculista, no problem; il problema è che il mio CDL ha un altro scopo.
Innanzitutto l'oculista laureato è medico chirurgo, cioè quell'omino che vi può prescrivere il collirio, vi può operare agli occhietti e, quando vi fa la visita, vi mette quelle odiose gocce che vi rendono estremamente fotofobici ed incazzosi. L'optometrista, che in altri paesi europei e non ha un percorso di studi differente da quello italiano, invece è quella figura che "teoricamente" si occupa degli occhi sani; possiamo fare le visite, ma senza l'uso delle suddette gocce, dette anche cicloplegici. Possiamo dare lenti a contatto e occhiali da vista, e abbiamo tutto il diritto di mandare una persona dal medico quando riteniamo che c'è qualcosa che non va. Tuttavia non possiamo fare né diagnosi, né prescrivere terapie. Di operare, poi, non se ne parla nemmeno!
Tutto quello che vi sto dicendo, ahimé, è in versione molto, molto sintetica e semplificata; anche perché in Italia la figura dell'optometrista non esiste! E anche il lavoro dell'ottico è regolato, pensate voi, da un Regio Decreto del 1928. Dopo anni di battaglia in tribunale, però, grazie a delle sentenze della corte di cassazione si è creata questa creatura (l'ottico optometrista) e persino un corso di laurea, il primo è nato a Milano nel 2001. Purtroppo la situazione attuale è complessa, con i nostri docenti ed altri professionisti del campo che chiedono al governo una regolamentazione più completa; ma la strada da fare è ancora lunga e perigliosa. Quello che mi preme dirvi è che, benché qui di seguito vi siano riportate delle condizioni anche patologiche:
a) Prendetele come una descrizione del fenomeno, perciò se notate qualcosa che non va nei vostri occhi andate dal medico e non usate queste informazioni come mezzo per un'autodiagnosi. Non sono responsabile della vostra deficienza.
b) Sempre per i motivi di cui sopra non intendo inserire alcuna informazione riguardo il trattamento medico da usare nei casi che esporrò. Andate dal medico, asini!
Ah, giusto per mettere in guardia i complottari. Perché vi dico di andare dal medico se notate che qualcosa non va? Di certo non ricevo versamenti da nessuna casa farmaceutica, né da nessuna lobby medica; lo so perché sul mio conto corrente non sono mai arrivate misteriose donazioni a più zeri e qualche cifra davanti ad essi. Inoltre io credo fermamente nella medicina, che si basa anche sulla sperimentazione animale, mentre sono poco incline a credere alle terapie omeopatiche. Non siete d'accordo con me? Pazienza. Vi chiedo di rispettare le mie opinioni e di non intasarmi di commenti quali: Assassino! Esistono metodi alternativi alla SA! Basta informarsi!!!! oppure minacce di morte e cose brutte. Vi chiedo di evitare questi commenti fini a sé stessi in primis perché non ho tempo da sprecare con gli idioti, in secundis perché ve li cestino senza nemmeno pubblicarli. Chiaro il concetto?
Tirando un po' le somme. In realtà non è facile parlare da ottico-optometrista, non è facile perché hai sempre paura di sforare in un campo che non ti compete, o che non dovrebbe competerti. Fortunatamente la descrizione dei fenomeni patologici ci compete eccome! La differenza tra diagnosi e descrizione è molto sottile; ma almeno ci è concesso, per esempio, di descrivere tutti i segni di un'ulcera corneale senza necessariamente dire: "Eh, è un'ulcera corneale!". Questo lo si può fare e, credetemi, nella pratica clinica lo farò. Per concludere: il materiale che segue è tratto da manuali appositi, non saranno menzionate terapie o trattamenti chirurgici collegati alle condizioni descritte. Se qualcuno tra voi, magari medico o altro professionista, si sentirà offeso da ciò che scriverò, voglio ricordargli/le che questi articoli hanno solo uno scopo divulgativo. Amen.

Leggete bene l'apologia prima di proseguire nella lettura.

Cenni di anatomia oculare: eh sì amicici, dopo tutto lo spiegone di prima, eccone in arrivo un altro. Del resto ve lo potevate aspettare no? Mica si può costruire una casa senza fare le fondamenta. Però prometto di essere breve, conciso e compendioso. l'occhio è uno degli ambienti più complessi e affascinanti di tutto il corpo umano. Data la particolare struttura potremmo star qui a parlarne per mesi, but it's not the case.
Partiamo a descrivere i tessuti principali del globo oculare in senso antero-posteriore.


La cornea è una struttura complessa, stratificata, formata da (sempre in senso antero-posteriore):
Epitelio
- Membrana limitante anteriore o Membrana di Bowman
- Stroma
- Membrana limitante posteriore o Membrana di Descemet
- Endotelio
Per la contattologia (cioè quella branca che si occupa dell'applicazione delle lenti a contatto), indubbiamente la cornea è la porzione oculare più importante, ma non l'unica. L'epitelio è formato da cellule non-cheratinizzate, cioè non come quelle della pelle. Lo stroma costituisce il 90% dello spessore corneale, conferisce la trasparenza ottica alla struttura ed è composto da lamelle di collagene incrociate tra loro a vari angoli; queste lamelle sono immerse in una matrice di glicosaminoglicani (GAG), a sua volta secreta dai cheratociti. Lo spessore medio di una cornea umana sana è circa 535 micron, cioè circa mezzo centimetro (0,54 mm); anche se c'è estrema variabilità da individuo ad individuo, perciò il range normale è compreso tra 0,445 e 0,6 mm. La cornea trapassa nella sclera, cioè la parte bianca del globo oculare, che a sua volta è costituita da collagene e fibre elastiche, nella zona detta limbus. Al limbus terminano le arterie e le vene che assicurano la circolazione nell'occhio; inoltre in questa zona è presente un nutrito gruppo di cellule staminali.
Ci tengo a precisare che sulla cornea non deve essere presente alcun tipo di vaso sanguigno, poiché se ciò avvenisse non saremmo più in condizioni fisiologiche e ci troveremmo nella condizione detta neovascolarizzazione.
Dietro la cornea troviamo la camera anteriore, in cui si trova l'umor acqueo, si trova tra la cornea e il cristallino, la lente naturale dell'occhio. Questa "acquetta" (che è uno dei tanti mezzi rifrattivi dell'occhio) viene prodotta dal corpo ciliare, attraversa la pupilla ed entra in  camera anteriore dove verrà assorbita nei pressi del canale di Schlemm, all'angolo irido-corneale, cioè l'angolo formato dall'incontro della cornea con l'iride. L'iride funziona un po' come il diaframma di una macchina fotografica, regolando il flusso di luce in entrata grazie alla sua muscolatura (involontaria); in particolare si ha la condizione di miosi quando la pupilla si restringe, mentre si ha la condizione di midriasi quando la pupilla si dilata. La sua pigmentazione varia tra i soggetti.


Il cristallino è la lente naturale dell'occhio. Può modificare la sua forma grazie a (a) le fibre di Zinn e (b) la sua elasticità intrinseca. Il cristallino ha una struttura simile a quella di una cipolla e la sua funzione è quella di mettere a fuoco l'immagine sulla retina. A causa dell'avanzare dell'età il cristallino perde la sua elasticità (e si ha il fenomeno della presbiopia) e può diventare opaco (cataratta), ciò è più probabile nei soggetti con certe patologie o che seguono terapie farmacologiche.
Dietro al cristallino, nella camera posteriore, troviamo il corpo vitreo, una sorta di gel che da consistenza all'occhio e garantisce il passaggio della luce, poiché è trasparente. In fondo all'occhio troviamo la retina.
Questa può essere considerata, non a torto, una parte del SNC (Sistema Nervoso Centrale) giacché è collocata molto vicina al cervello umano. Sulla retina, che è composta da diversi strati, troviamo i fotorecettori: i coni e i bastoncelli. I bastoncelli sono presenti soprattutto nella retina periferica e sono deputati alla visione scotopica (cioè con le basse illuminazioni). I coni, che sono divisi a loro volta in tre tipi, ognuno sensibile a delle particolari lunghezze d'onda luminose, sono più concentrati in una piccola zona di circa 1,5 mm detta fovea. Nella fovea si ha la massima acuità visiva (i canonici 10/10), mentre basta spostarsi di qualche mm fuori da questa zona e l'acuità cala vertiginosamente, anche < 1/10. Dai fotorecettori partono le fibre retiniche che, passando per gli strati superiori, si uniscono a formare il nervo ottico. Nella zona della papilla del nervo ottico, ovvero dove i vasi e le fibre nervose escono dalla retina, non c'è sensibilità, sì ha quindi lo scotoma fisiologico.

Immagine di un fondo retinico. La zona scura è la macula, al cui centro c'è piccolissima la fovea. Sulla sinistra è possibile vedere la papilla del nervo ottico (giallo pallido), da cui fuoriescono i vasi retinici.
Tra la retina e la sclera c'è la coroide, la tonaca vascolare dell'occhio responsabile di portare il sangue con i vari nutrimenti ai tessuti. Ora torniamo all'occhio visibile. La sclera è rivestita dalla congiuntiva, una membrana riccamente vascolarizzata responsabile, tra le altre cose, della secrezione delle componenti della lacrima (strato mucinico, acquoso e lipidico). Sulla superficie congiuntivale si aprono anche i dotti di alcune ghiandole (di Zeis e di Wolfring). La congiuntiva forma un sacco, cioè si chiude su sé stessa partendo dal limbus e giungendo al margine palpebrale dove si trasforma in epitelio cheratinizzato.
Le palpebre sono molto sottili e sono composte da uno strato epiteliale molto fine, da uno strato di tessuto connettivo e da uno strato di muscolatura. Nella membrana tarsale delle palpebre ci sono le ghiandole di Meibomio, responsabili della costruzione della fase lipidica del film lacrimale. I dotti delle ghiandole sono visibili ad occhio nudo come dei buchini lungo la rima palpebrale.
Bene, questa è a grandissime linee, sintetizzata, brutalizzata e compressa l'anatomia essenziale dell'occhio. Meno di così non si poteva scrivere e, fidatevi, ho tagliato come un forsennato, per non farvi crollare esausti sulla tastiera.
Ma ora...che lo spettacolo abbia inizio.

Nota finale: le condizioni di seguito descritte sono tratte da manuali di letteratura scientifica. In particolare io mi appoggio ai miei due libri di testo:
Speedwell, Phillips - Contact Lenses
Manuale delle malattie dell'Occhio - May, a cura di Allen
(Quest'ultimo non è proprio un libro del mio corso, ma mi è stato utile per preparare un esame). Si tratta di appunti presi dai suddetti libri, quindi non ho copia-incollato nulla, ma ho rielaborato i testi presenti. Le immagini sono prese random da internet. Giusto perché non devo dire grazie a nessuno.

Cose brutte da vedersi

Patologie oculari e altre condizioni poco piacevoli (Parte I)

Blefarite.

Si tratta di uno stato generale delle palpebre. Può essere provocata sia dallo Stafilococco che da uno stato seborroico più generale (blefarite seborroica) che interessa fronte, viso, cuoio capelluto, ecc. Possono esserci delle alterazioni delle ghiandole di Zeis e Moll, unite a problematiche delle ghiandole di Meibomio. Non è una condizione particolarmente dolorosa, ma è molto fastidiosa poiché causa prurito, sensazione di corpo estraneo (la classica "ciglia nell'occhio"), bruciore, secchezza e, per i portatori, una certa intolleranza alle lenti a contatto. I segni sono bene evidenti con croste alla base delle ciglia, vasi dilatati a livello del bordo palpebrale, perdita delle ciglia, edema, ed infiltrati nella cornea periferica (gli infiltrati non sono batteri che si autoinvitano ai rave party sulla cornea, ma sono cellule del sistema immunitario).

Orzaiolo.


Trattasi di un'infiammazione acuta del brodo delle palpebre causata dallo Stafilococco. I primi sintomi sono rossore e rigonfiamento lungo la linea delle ciglia al margine palpebrale, accompagnati da dolore, senso di tensione ed edema della cute, in particolare se l'orzaiolo è localizzato al canto (a lato) dell'occhio. Molto presto si nota la comparsa di un apice giallastro, il che indica la presenza di pus. Sono molto più frequenti nei giovani o nelle persone che hanno già condizioni sfavorevoli come la blefarite e la meibomite.

Meibomite o disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD).

Dotti delle ghiandole di Meibomio occlusi.
Al giorno d'oggi si osserva frequentemente, soprattutto in età avanzata. Può essere causata da una problematica legata alle ghiandole di Meibomio (desquamazione delle cellule epiteliali), oppure può essere un effetto secondario di una blefarite, di un trauma o di una contaminazione da parte di microbi o cosmetici. Si possono vedere in prossimità dei dotti delle ghiandole di Meibomio delle piccole, discrete elevazioni color giallo pallido o biancastro. Spesso si rimuovono da sole o per mezzo dell'espressione delle suddette ghiandole (no, non fanno gli integrali, ma si strizzano tipo brufoli). I sintomi sono perlopiù lievi con prurito, secchezza e intolleranza alle lenti a contatto. In particolare, il clinico può osservare che, in queste condizioni, una lente a contatto presenta molti depositi e il film lacrimale è molto instabile.

Phthitiasis palpebrarum.

Infestazione dei pidocchi
Una condizione piuttosto infrequente, ma parecchio bruttina a dirsi e a vedersi. Si tratta di un'affezione, riscontrabile perlopiù nei bambini, in cui le ciglia sono ricoperte dalle lendini del pidocchio. Il margine palpebrale risulta arrossato e il soggetto riporta un fastidiosissimo prurito.

Altri pidocchi su ciglia

Herpes zoster ophtalmicus.


L'herpes zoster è un'infezione virale del ganglio di Gasser o del tronco del nervo trigemino caratterizzato da un'eruzione vescicolare limitata al territorio di distribuzione della seconda o della prima branca del quinto nervo cranico (il trigemino appunto). Dopo forti dolori alla testa inizia l'eruzione vescicolare sulla cute infiammata. Inizialmente le vescicole sono piene di liquido limpido che diventa subito torbido; si formano delle croste che, cadendo, lasciano cicatrici permanenti. La cute diventa rossa ed edematosa.
Se viene interessata la branca nasale del trigemino, allora anche l'occhio può essere colpito; in questi casi la cornea perde sensibilità e presenta delle vescicole che si trasformano in ulcere. Colpisce in prevalenza persone anziane, ma può essere riscontrata anche in bambini e giovani adulti.

Tumori maligni delle palpebre.


Mentre il sarcoma è raro, più frequente è il carcinoma. Le palpebre sono quasi sempre interessate dal carcinoma basocellulare. Di solito sono le persone anziane che vengono colpite da questo male, in genere al canto interno della palpebra inferiore. Inizia con una piccola escrescenza, ricoperta da una crosta che ben presto si ulcera. Si può diffondere ai tessuti circostanti se non viene curato. La sua crescita è lenta e possono passare molti anni prima che raggiunga dimensioni considerevoli.

Matt - Il Locandiere

1 commento:

  1. Davvero brutte a vedersi! Questo blog è molto figo, ci piace :) E direi che è anche parecchio utile ^.^

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